Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховский городской округ" (примерная форма) (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерная форма

заявления (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                      Главе администрации муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховский городской округ"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при

 наличии), для индивидуального предпринимателя Ф.И.О. (последнее -

                              при наличии))

ОГРН _________________ ОГРНИП _______________ ИНН __________________

(указывается юридическим          (указывается индивидуальным

         лицом)                       предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя): __________________________________________________

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

               (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _____________________, действующий (ая) от  имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности

,

                            (указываются реквизиты доверенности)

прошу  оформить  и  выдать  на  мое  имя порубочный билет на вырубку

(снос), пересадку зеленых насаждений, расположенных по адресу:

____________________________________________________________________

 (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых к

             вырубке (сносу), пересадке и обрезке)

____________________________________________________________________

 (цель выдачи порубочного билета в соответствии с п.п. 2.6, 2.6.1,

                     2.6.2, 2.6.3, 2.6.4, 2.6.5)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных   органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ______________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                              (указать адрес)

выдать при личном обращении

_______________________________         ____________________________

     (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________