Приложение N 3. Заявка на получение муниципальной поддержки

Приложение N 3
к Положению "О муниципальной
поддержке организаций,
осуществляющих инвестиции
в форме капитальных вложений
на территории МО
"Гусевский городской округ"

Заявка
на получение муниципальной поддержки

____________________________________________________________________

                           (вид поддержки)

____________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

Вид деятельности по ОКВЭД __________________________________________

                                    (указывается код с расшифровкой)

Место нахождения (жительства) ______________________________________

                        (индекс, населенный пункт, улица, дом, офис)

Почтовый адрес _____________________________________________________

                    (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Руководитель _______________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, должность)

Главный бухгалтер __________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Контактное лицо ____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность)

Телефон, факс, e-mail ______________________________________________

Подтверждаю   подлинность,  достоверность  указанной   информации  и

прилагаемых документов, а также что ________________________________

                                        (наименование заявителя)

а) не  находится  в  стадии  реорганизации, ликвидации, банкротства;

б) обязуется   в   течение   каждого  полугодия  и  года  реализации

инвестиционного   проекта  представлять  в  Комиссию  отчет  о  ходе

реализации   инвестиционного   проекта,   в   том   числе  сведения:

о  фактических  вложениях  инвестиций в проект, выполненных работах,

достигнутых  объемах  производства  продукции товаров, работ, услуг,

социальной   и   бюджетной   эффективности;  о  передаче  имущества,

приобретенного,    созданного,    модернизированного    в     рамках

инвестиционного проекта;

в) в  случае  предоставления  муниципальной   поддержки не возражает

против внесения данных о ___________________________________________

                                     (наименование заявителя)

Руководитель             ___________________________________________

                             (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П. (дата)

Глава администрации

МО "Гусевский городской округ"