Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оформление и выдача
решений о переводе или об отказе в переводе
жилых помещений в нежилые помещения или
нежилых помещений в жилые помещения",
утвержденного постановлением главы
администрации МО "Славский городской округ"
от 31 марта 2016 г. N 902

                                                     В администрацию

                                     Славского муниципального района

Заявление

о переводе жилого помещения в нежилое помещение

от _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения __________________________________

____________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения ___________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

____________________________________________________________________

согласно    прилагаемому     проекту     (проектной    документации)

переустройства   и    (или)    перепланировки    жилого   помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________200_г.

по "__"______________200_г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с__ по__ часов в ____

________________дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода  работ;

осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ;

Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно   проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя

жилого помещения по договору социального найма

от "___" _________________г. N ________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписи лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

  (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

             переустраиваемое и (или) перепланируемое

_______________________________________________________на____листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                  заверенная копия)

2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на ____листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на____листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры   о   допустимости   проведения   переустройства   и  (или)

перепланировки  жилого  помещения  (представляется  в  случаях, если

такое  жилое  помещение  или  дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории и культуры) на ___листах;

5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку жилого

помещения на ___листах (при необходимости);

6) иные документы __________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___"_____________200_г._______________________ ____________________

        (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___"_____________200_г._______________________ ____________________

"___"_____________200_г._______________________ ____________________

"___"_____________200_г._______________________ ____________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма, заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками)

____________________________________________________________________

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                             заявление)

Документы представлены на приёме            "___" ___________200_ г.

Входящий номер регистрации заявления        ________________________

Выдана расписка в получении документов      "___"________200_г. N___

Расписку получил                            ________________________

                                              (подпись заявителя)

______________________________________      ________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

       принявшего заявление)