Приложение N 1. Заключение по осмотру самовольно установленной мемориальной доски

Приложение N 1
к Положению "О порядке
установки, содержания и
демонтажа мемориальных
досок на фасадах зданий и
сооружений городского
округа "Город Калининград"

Комитет по социальной политике
администрации городского округа "Город Калининград"

______________________________           "___" ____________ 20___ г.

(место составления заключения)              (дата составления)

_____ час. ________ мин.              (время составления заключения)

Заключение
по осмотру самовольно установленной мемориальной доски N ____

1. Лица, проводившие осмотр постройки: _____________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)

2. Основание для проведения осмотра: _______________________________

               (вид документа с указанием реквизитов - номера, даты)

3. Самовольно установленная мемориальная доска: ____________________

                                                    (наименование)

4. Местонахождение постройки: ______________________________________

5. Пользователь постройки: __________________________________________

                      (Ф.И.О., место жительства, контактный телефон)

6. В результате осмотра установлено: _______________________________

      (описание мемориальной доски (размеры, материал изготовления))

7. Вывод: __________________________________________________________

8. При проведении осмотра присутствовали: __________________________

9. Подписи лиц, проводивших осмотр:

_____________________    ______________       ______________________

     (должность)           (подпись)                 (Ф.И.О.)

_____________________    ______________       ______________________

     (должность)           (подпись)                 (Ф.И.О.)

10. Прилагаемые документы: _________________________________________

                                          (Ф.И.О.)