Приложение. Заявление об оказании адресной социальной помощи на возмещение расходов по газификации жилых помещений

Приложение
к порядку оказания адресной
социальной помощи на возмещение
расходов по газификации жилых
помещений отдельным категориям
граждан в 2016 году

                                   Главе администрации

                                   МО  "Гусевский  городской  округ"

                                   Е.Е. Михайлову

                                   от ______________________________

                                   _________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                                   адрес регистрации: ______________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   адрес  фактического   проживания:

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   паспорт: серия ______ N _________

                                   выдан ___________________________

                                   _________________________________

                                   телефон: ________________________

Заявление
об оказании адресной социальной помощи на возмещение расходов по газификации жилых помещений

Прошу  оказать  мне  (моей  семье)  адресную  социальную  помощь  на

возмещение расходов по газификации жилого помещения.

Денежные   средства   прошу   перечислить  на  мой  расчетный  счет:

________________________________________ в _________________________

____________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

В  соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. "О

персональных  данных"  подтверждаю  свое  согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных несовершеннолетних  членов

моей семьи.

"_____"_______________20____г.                  ____________________

                                                     (подпись)