Приложение N 8. Заявление об уведомлении о подписании договора (образец заполнения)

Приложение N 8
к Административному регламенту

                                        Администрация муниципального

                           образования "Светловский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии 0000  N  000000  код подразделения 00-00,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан   "01"  мая  1995 г.  УФМС России по Калининградской обл., СГО

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __г. Светлый, ул. Советская, д. 5, кв. 2_

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

                        , контактный телефон _______ 112233 _______,

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г.__________,

                          без доверенности

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

имеющего(ей) паспорт серии  0000 N  000000  код подразделения 00-00,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "01" января 1995 г. УФМС России по Калининградской обл., СГО,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

Прилагаю все экземпляры договора

Приложение: договор          000250      в  3 экземплярах

N                        _______________   ________________   ______

_______________________________         ____________________________

     (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________