Приложение N 2. Заявление от физического лица о предоставлении земельного участка (бланк)

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        Администрация муниципального

                           образования "Светловский городской округ"

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N  _______ код подразделения ____,

                                                                   ,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "__"  ___________ г. _______________________________________,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

                        , контактный телефон                       ,

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г.__________,

                          без доверенности

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

имеющего(ей) паспорт серии ______ N ________ код подразделения ____,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "__" ____________ г.________________________________________,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

Прошу  предоставить  в  собственность бесплатно (или в безвозмездное

срочное пользование) земельный участок

___________________________________________________________________,

                    (адрес земельного участка)

кадастровый номер  _________________________________________________

Основание предоставления без проведения торгов

п. 4 ст. 3 Федерального закона от 25.10.2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" (или пп.8 п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

цель использования земельного участка ______________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу__________________________________________________________________________

                          (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны. Документы  (копии

документов),  приложенные к уведомлению, соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской   Федерации,  на момент

предоставления  заявления  эти   документы  действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___" ______________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Вход. N_________, дата _________________

_______________________________         ____________________________

     (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)