Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации муниципального образования
"Светловский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я, _____________________Иванов Иван Иванович_______________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии  0000  N  000000 код подразделения 00-00,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "01" января 1995 г. УФМС России по Калининградской обл., СГО,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу __г. Светлый, ул. Гагарина, д. 5, кв. 12_

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

                        , контактный телефон         110203        ,

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г.___________,

                          без доверенности

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

имеющего(ей) паспорт серии  0000 N  000000  код подразделения 00-00,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "01" января 1995 г. УФМС России по Калининградской обл., СГО,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __г. Светлый, ул. Гагарина, д. 5, кв. 12_

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

Прошу  предоставить  в  собственность бесплатно (или в безвозмездное

срочное пользование) земельный участок

_____________________________: п. Взморье, ул. Мира, 4______________

                    (адрес земельного участка)

кадастровый номер  __39:18:090015:77________________________________

Основание предоставления без проведения торгов

п. 4 ст. 3 Федерального закона от 25.10.2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" (или пп.8 п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

цель использования земельного участка            для огородничества

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

от 30.05.2015 N 111

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу__________________________________________________________________________

                          (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны. Документы (копии

документов),  приложенные к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"___" ______________ 20___ г. "___" ч "___" мин.

Вход. N_________, дата _________________

_______________________________         ____________________________

     (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)