Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций (примерная форма заявления для юридического лица)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Примерная форма заявления (для юридического лица)

                                                 Главе администрации

                                    МО "Светловский городской округ"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при

                              наличии)

ОГРН ____________________ ОГРНИП _______________ ИНН ______________,

(указывается юридическим         (указывается индивидуальным

         лицом)                       предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _____________________, действующего(ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности

                            (указываются реквизиты доверенности)

___прошу оформить акт выбора трассы ________________________________

____________________________________________________________________

      (указать наименование и адрес местонахождения объекта)

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" _____20____ г. "__"ч. "__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу__________________________________________________________________________

                          (указать адрес)

выдать при личном обращении ___________________________________________

_______________________________         ____________________________

Вход. N________, дата _________