Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций (примерная форма заявления для физического лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерная форма заявления (для физического лица)

                                                 Главе администрации

                                    МО "Светловский городской округ"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций

Я, ________________________________________________________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N  _______ код подразделения ____,

                                                                   ,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "__"  ___________ г. _______________________________________,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

________________________, контактный телефон ______________________,

действующий(ая) по доверенности от "  " 20   г.____________________,

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

прошу оформить акт выбора трасс инженерных коммуникаций для объекта

__строительства_____________________________________________________

      (указать наименование и адрес местонахождения объекта)

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" _____20____ г. "__"ч. "__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу__________________________________________________________________________

                          (указать адрес)

выдать при личном обращении ___________________________________________

_______________________________         ____________________________

Вход. N________, дата _________