Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность муниципального образования "Черняховский городской округ" движимого имущества (образец заполнения) (для физического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для физического лица)

                                      В администрацию муниципального

                                      образования

                                      "Черняховский городской округ"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность муниципального образования "Черняховский городской округ" движимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Я, _____________________Иванов Иван Иванович_______________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии  0000  N  000000 код подразделения 00-00,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "10" января 2001 г.        Отделением УФМС по Калининградской

области Черняховского района_______________________________________,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу  _г. Черняховск, ул. Ленина, д. 2 кв. 2__

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

________________________, контактный телефон ____8-911-111-11-11___,

действующий (ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г.__________,

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

прошу   принять   в   муниципальную   собственность   муниципального

образования "Черняховский городской округ"__________________________

объект (-ы) движимого имущества: металлическую скамейку

____________________________________________________________________

          (указать наименование передаваемого объекта)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

иные характеристики: в  количестве  1  штука,  выполнена  из металла

синего цвета________________________________________________________

     (указать характеристики передаваемого объекта, технические,

    количественные и учетные характеристики, указанные в паспорте

                    объекта и в иных документах)

____________________________________________________________________

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:_______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"_2_" __2__20_16_ г. "10" ч. "10" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                           (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении ____________________________________________

__________ххх__________________         _______И.И. Иванов__________

      (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N_2222222_, дата __02.02.2016___