Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность муниципального образования "Черняховский городской округ" движимого имущества (примерная форма) (для физического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерная форма запроса (для физического лица)

                                      В администрацию муниципального

                                      образования

                                      "Черняховский городской округ"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по организации приема в муниципальную собственность муниципального образования "Черняховский городской округ" движимого имущества от юридических и (или) физических лиц

Я, ________________________________________________________________,

 (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ______ N  _______ код подразделения ____,

                                                                   ,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан  "__"  ___________ г. _______________________________________,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

________________________, контактный телефон ______________________,

действующий (ая) по  доверенности от "___" _________________ 20___г.

____________________________________________________________________

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

      (полностью фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

прошу   принять   в   муниципальную   собственность   муниципального

образования "Черняховский городской округ"__________________________

объект (-ы) движимого имущества:

____________________________________________________________________

          (указать наименование передаваемого объекта)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

иные характеристики: _______________________________________________

     (указать характеристики передаваемого объекта, технические,

    количественные и учетные характеристики, указанные в паспорте

                    объекта и в иных документах)

____________________________________________________________________

Сведения,   необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:_______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"__" ____________20____ г. "__" ч. "__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                           (указать адрес)

выдать при личном обращении ____________________________________________

_______________________________         ____________________________

      (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N________, дата _________