Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности муниципального образования "Черняховский городской округ" по результатам проведенного аукциона (образец заполнения) (для физического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса (для физического лица)

                          В администрацию муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности муниципального образования "Черняховский городской округ" по результатам проведенного аукциона

Я, _____________________Иванов Иван Иванович_______________________,

        (полностью Ф.И.О. (последнее -при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии  00 00 N  000000 код подразделения 00-00,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан  "10" января 2001 г.   ОВД Московского района г. Калининграда,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу  _г. Черняховск, ул. Ленина, д. 2 кв. 2__

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                         жительства)

________________________, контактный телефон ____8-911-111-11-11___,

действующий (ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г.__________,

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                            жительства)

по  результатам проведенного аукциона прошу заключить договор аренды

на    нежилое    здание,    помещение  муниципальной   собственности

муниципального    образования    "Черняховский    городской   округ"

расположенное по адресу: ___________________________________________

________________г. Черняховск ул. Победы, д. 5, 1 этаж_____________,

                       (указать адрес, этаж)

сроком до _____________________пять лет_________________________ для

           (указать срок согласно протокола об итогах аукциона)

использования под_____________________магазин_______________________

                      (указать цель использования объекта)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных   государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),   приложенные  к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"02" __2__2016_ г. "10"ч. "15" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________________________

                                           (указать адрес)

выдать при личном обращении ____________________________________________

_______________________________         _______И.И. Иванов__________

      (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N_33-55-88_, дата 02.02.2016 г.