Приложение 1. Заявление на проведение мероприятия

Приложение 1
к Правилам организации и проведения
культурно-массовых, молодёжных,
досуговых, спортивных и иных
массовых мероприятий на территории
МО "Гусевский городской округ"

                                                 Главе администрации

                                      МО "Гусевский городской округ"

                                      ______________________________

                                                     (ФИО)

Заявление
на проведение мероприятия

Ф.И.О. либо наименование организатора мероприятия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о его месте жительства или нахождении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Паспортные  данные  физического лица, номер записи о государственной

регистрации  юридического  лица  (индивидуального предпринимателя) в

Едином    государственном    реестре    юридических    лиц   (Едином

государственном  реестре  индивидуальных  предпринимателей) и данные

документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

(индивидуальном  предпринимателе)  в  Единый  государственный реестр

юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона

____________________________________________________________________

Название мероприятия

____________________________________________________________________

Цель мероприятия

____________________________________________________________________

Форма   массового   мероприятия   и   перечень  услуг,  предлагаемых

участникам мероприятия

____________________________________________________________________

Место проведения (маршрут движения)

____________________________________________________________________

Дата и время проведения мероприятия (начало, окончание) ____________

____________________________________________________________________

Предполагаемое число участников

____________________________________________________________________

Формы и методы обеспечения общественного порядка ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О.   лиц,  уполномоченных  организатором  мероприятия  выполнять

распорядительные  функции  по  организации и проведению мероприятия,

их адреса и телефоны

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение:

1. Выписка  из  Единого государственного реестра юридических лиц или

ее   нотариально  удостоверенная  копия  (для  юридических  лиц) или

выписка   из   Единого   государственного   реестра   индивидуальных

предпринимателей  или  ее  нотариально  удостоверенная  копия   (для

индивидуальных предпринимателей).

2. Лицензии на право проведения фейерверков (при проведении в рамках

массового мероприятия фейерверка).

3. Программа  мероприятия,  информация об условиях организационного,

финансового обеспечения проведения мероприятия.

Руководитель

____________________________________________________________________

         (наименование юридического лица или индивидуальный

                     предприниматель/физическое лицо)

Подпись

____________________________________________________________________

                         инициалы, фамилия)

Печать

Дата подачи заявления

____________________________________________________________________