Приложение к порядку оказания адресной социальной помощи на возмещение расходов по газификации жилых помещений участникам, инвалидам Великой Отечественной войны, семьям с детьми-инвалидами в 2015

Приложение
к порядку оказания адресной социальной
помощи на возмещение расходов
по газификации жилых помещений
участникам, инвалидам Великой
Отечественной войны, семьям с
детьми-инвалидами в 2015 году

                                      Главе администрации

                                      муниципального     образования

                                      "Гусевский   городской  округ"

                                      Е.Е. Михайлову

                                      от ___________________________

                                      ______________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                      адрес регистрации: ___________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      адрес фактического проживания:

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      паспорт: серия _______ N _____

                                      выдан ________________________

                                      ______________________________

                                      телефон: _____________________

Заявление
об оказании адресной социальной помощи на возмещение расходов по газификации жилых помещений

Прошу  оказать  мне  (моей  семье)  адресную  социальную  помощь  на

возмещение расходов по газификации жилого помещения.

Денежные средства прошу перечислить на мой расчетный счет:

____________________________________________________________________

в __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20____ г.

_____________________________

        (подпись)

В  соответствии  с  Федеральным  законом N 153-ФЗ от 27 июля 2006 г.

"О персональных данных" подтверждаю  свое согласие на обработку моих

персональных данных.

"___" _____________ 20____ г.

_____________________________

        (подпись)