Приложение N 1. Акт приема в эксплуатацию источника наружного противопожарного водоснабжения

Приложение N 1
к Порядку

Согласовано Начальник пожарно-спасательной части N ___		Утверждаю Руководитель органа местного самоуправления (собственник источника ППВ)
(должность, ФИО, подпись)		(должность, ФИО, подпись)
"___" _______________ 20 __ года		"___" _______________ 20 __ года

Акт

приема в эксплуатацию источника наружного противопожарного водоснабжения

"___" _____________ 20 __ года                          г. Гвардейск

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе:

представителя _____________________________________________________,

  (наименование организации, сдающей источник ППВ в эксплуатацию,

                          должность, фамилия)

представителя _____________________________________________________,

(наименование организациями водопроводно-канализационного хозяйства,

      принимающей источник ППВ в эксплуатацию, должность, фамилия)

представителя пожарно-спасательной части __________________________,

                                             (должность, фамилия)

составили   настоящий   акт  в  том,  что  источник  наружного  ППВ,

установленный    на    водопроводе    диаметром    мм ______________

по адресу: ______________________ технически _______________________

                                             (исправен, неисправен)

Расход воды на период испытания составил ______________________ л/с.

Расход воды на пожаротушение по требованиям норм ______________ л/с.

Источник наружного ППВ к эксплуатации ______________________________

                                           (пригоден, непригоден)

Замечания: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Комиссия:     _______________________  _____________________________

                     (подпись)              (фамилия, инициалы)

              _______________________  _____________________________

                     (подпись)              (фамилия, инициалы)

              _______________________  _____________________________

                     (подпись)              (фамилия, инициалы)