Приложение N 5. Акт проверки технического состояния источников противопожарного водоснабжения

Приложение N 5
к Порядку

Согласовано Начальник пожарно-спасательной части N ___		Утверждаю Руководитель органа местного самоуправления (собственник источника ППВ)
(должность, ФИО, подпись)		(должность, ФИО, подпись)
"___" _______________ 20 __ года		"___" _______________ 20 __ года

Акт

проверки технического состояния источников противопожарного водоснабжения

"___" ________________ 20 __ года г.                       Гвардейск

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе:

представителя эксплуатирующей организации _________________________,

                                      (должность, фамилия, инициалы)

представителя   управления   по  делам  ГО  и  ЧС  администрации  МО

___________________________________________________________________,

                     (должность, фамилия, инициалы)

представителя пожарно-спасательной части __________________________,

                                     (должность, фамилия, инициалы)

составили настоящий акт о том, что в период с "__" ________ 20 __ г.

по "___" _______ 20 __ г.  нами была проведена проверка технического

состояния  пожарных  гидрантов, расположенных на водопроводных сетях

г. Гвардейска  и  пожарных  водоемов  в границах населенного пункта.

В ходе проверки использовалось техники - ___ единиц;

привлечено личного состава - ___ чел. _____________________________;

затрачено рабочего времени ___ часов;

проведена  очистка  колодцев  (коверов,  люков) гидрантов - ___ шт.,

заменено      табличек-указателей      местонахождения      пожарных

гидрантов - ___ шт.,

затрачено материальных средств ______ рублей.

Проверкой осмотрены пожарные гидранты и пожарные водоемы по адресам:

N п/п	Адрес расположения, тип ПГ, ПВ	Характер неисправности (недостатки, не исключающие забор воды)	Примечание
1.	ул. Мелиораторов, 18 - ПГ МО	сломан шток, отсутствует табличка-указатель

Всего проверено:

- пожарных гидрантов - __ шт., из них неисправных - __ шт.,

- пожарных  водоемов - __ шт., из них неисправных - __ шт.,

Комиссия:     _______________________  _____________________________

                     (подпись)              (фамилия, инициалы)

              _______________________  _____________________________

                     (подпись)              (фамилия, инициалы)

              _______________________  _____________________________

                     (подпись)              (фамилия, инициалы)