Приложение N 1. Протокол оценки индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения на территории муниципального образования "Нестеровский район"

Приложение N 1
к Положению о комиссии
по оценке нуждаемости
и индивидуальной потребности
граждан в предоставлении
отдельных форм социального
обслуживания на территории
МО "Нестеровский район"

Протокол
оценки индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения на территории муниципального образования "Нестеровский район"

N ____ от "___" ________ 20___ года

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, уполномоченной организации,

                     поставщика социальных услуг)

Состав комиссии: ___________________________________________________

Присутствовали члены комиссии: _______________________________________

Принимали участие специалисты: _____________________________________

1. Сведения о заявителе и членах его семьи (при их наличии).

2. Сведения  об обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить

условия жизнедеятельности заявителя.

3. Расчет среднедушевого дохода заявителя и членов его семьи (при их

наличии), в том числе сведения о доходах.

4. Сведения  и  выводы  по  определению  индивидуальной  потребности

заявителя в социальных услугах и социальном сопровождении.

5. Выводы  о  наличии  (отсутствии)  оснований  для   предоставления

социальных услуг бесплатно.

1. Общие сведения

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата подачи заявления: _____________________________________________

Обращается: первично, повторно _____________________________________

Цель обращения: ____________________________________________________

Число, месяц, год рождения: ________________ Пол: __________________

Адрес  регистрации  места  жительства: индекс, город (район), улица,

дом, корпус, квартира: _____________________________________________

Адрес    фактического    проживания:   индекс,    город,      улица,

дом, корпус, квартира: _____________________________________________

Телефон: домашний ________________ мобильный _______________________

Паспорт серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи _________________

____________________________________________________________________

Гражданство ________________________________________________________

Образование  (отметить,  получает  ли образование в настоящее время)

____________________________________________________________________

Основная профессия _________________________________________________

Общий трудовой стаж ____________ Время выхода на пенсию ____________

Категория  заявителя:  пенсионер  по   старости,   инвалид   (группа

инвалидности  и  общая  продолжительность  инвалидности ______ лет),

инвалид  ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника

ВОВ,  ветеран  труда,   труженик   тыла,   гражданин,   подвергшийся

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС

("Маяк", сбросов в реку Течу), гражданин, признанный пострадавшим от

политических  репрессий,  реабилитированный,  иммигрант, вынужденный

переселенец,  лицо  без  определенного   места   жительства,   лицо,

освобожденное  из  мест  лишения  свободы  (указать время, прошедшее

после освобождения _________), другая категория (указать) __________

Документ, подтверждающий категорию _________________________________

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации  инвалида,

выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N _____,

дата выдачи _____). Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан _____

____________________________________________________________________

2. Социально-экономический статус

Место   работы:   работающий,   неработающий:  зарегистрирован   как

безработный

Источники дохода (на дату подачи заявления):

Виды  пенсии: трудовая (_______ руб.),  по  случаю  потери кормильца

(_______ руб.),    по    инвалидности  (_______ руб.),    социальная

пенсия (_______ руб.),  пенсия участника Великой Отечественной войны

(_______ руб.), пенсия   инвалида    Великой   Отечественной   войны

(_______ руб.), пенсия    членов   семей   погибших   военнослужащих

(_______ руб.), пенсия за выслугу лет (_______ руб.), военная пенсия

(_______ руб.), другая (какая?) ____________________________________

Виды ЕДВ: ________________________ полная, частичная (_______ руб.),

надбавка     за     уход (________ руб.)     алименты (_______ руб.)

иной доход (указать) _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Социальный пакет (виды получаемой социальной помощи) _______________

____________________________________________________________________

Размер совокупного дохода (руб.) ___________________________________

3. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - ___); комната в

коммунальной квартире, общежитии, другое ___________________________

Этаж ____, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Условия и основания пользования жильем: ____________________________

Отсутствие жилья (причины): ________________________________________

Жилье (подчеркнуть):  завещано <*>,  оформлен  договор  дарения <*>,

договор пожизненной ренты, договор содержания

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?)

____________________________________________________________________

наличие  специальных  средств  для  адаптации  инвалида  в  быту  (в

квартире, в подъезде, во дворе) какие? _____________________________

Наличие  подсобного  хозяйства:  дача (___ соток);   участок   земли

(___ соток):

рогатый скот, птица, пчелы (указать) _______________________________

4. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий

с иными родственниками, другое _____________________________________

Среднедушевой  доход: ______ рублей,  что  составляет  ________ % от

величины  прожиточного  минимума,  действующего  на  день проведения

оценки индивидуальной нуждаемости

Семейно-бытовые    взаимоотношения:    нормальные,   сложные,   иное

(расшифровать) _____________________________________________________

Наличие вредных привычек: да (каких? _________________________), нет

Состав семьи,
в которой проживает гражданин*

Ф.И.О.	Дата рождения, дееспособность, трудоспособность	Степень родства	Размер дохода за последние 3 мес., предшествующие моменту обращения	Наличие регистрации в данной квартире (доме)

* В состав семьи согласно статье 13 Федерального закона от 05 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи" при расчете среднедушевого дохода включаются лица, связанные родством и (или) свойством. К ним относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы.

Сведения
о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников<*>

Ф.И.О.	Родственные отношения, дееспособность, трудоспособность	Наличие или отсутствие родственных связей, виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Социальный статус, место работы или учебы	Доход трудоспособного родственника

Сведения  о супругах, родителях, совершеннолетних детях, обязанных в

соответствии  с  действующим   законодательством   содержать   своих

нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников <*>

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь:

соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть),

иное_____________________ периодичность помощи ____________________,

условия оказания помощи (бесплатно, за плату)

5. Заключение лечебно-профилактического учреждения

Медицинские противопоказания для социального обслуживания: есть, нет

Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен

Наличие  вредных привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем,

наркотиками; частота; проводимое лечение ___________________________

Основание  (подчеркнуть необходимое): справка лечащего врача, врача-

специалиста, заключение врачебной комиссии N ___ от _______ 20___ г.

выдана _____________________________________________________________

         (наименование учреждения (организации) здравоохранения)

6. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов в соответствии с таблицей N 1 и таблицей N 2 приложения N 2 к настоящему Положению (с приложением анкеты): _________________

Общее количество баллов по таблице оценки возможности выполнения элементарной деятельности и по таблице оценки возможности выполнения сложных действий: __________

Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.

Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.

Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.

Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена.

Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.

Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.

Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует.

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению ___________ ситуации: факторы, угрожающие здоровью или жизни гражданина; отсутствие необходимого наблюдения; отсутствие родственников; сложная психологическая обстановка или иная причина, обуславливающая невозможность проживания с родственниками; семья, состоящая из инвалидов 1 группы, одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, другие факторы (какие?) ________________________________________________________

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой потенциального Получателя услуг (Получателя услуг), активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания потенциального Получателя услуг (Получателя услуг) или в районе проживания потенциального Получателя услуг (Получателя услуг), другие факторы (какие?) _______________________________________________

Заключение комиссии по оценке индивидуальной потребности в предоставлении социальных услуг и социального сопровождения

Степень индивидуальной потребности в предоставлении социальных услуг (формы и видов социального обслуживания):

0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень;4 степень; 5 степень; 6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень.

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть)

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социального обслуживания на дому;

2) предоставление социального обслуживания в полустационарной форме;

2) социальное обслуживание в стационарной форме в учреждениях (организациях) социального обслуживания:

- общего типа,

- общего типа (специальных);

- психоневрологического профиля.

Рекомендованная социальная услуга _____________________________

Продолжительность предоставления социального обслуживания:

1) предоставление социального обслуживания на дому на постоянной основе,

на временной основе на срок до ______________________, в том числе предоставление социально-медицинских услуг на дому на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________________

2) социальное обслуживание в полустационарной форме обслуживания на постоянной основе, на временной основе на срок до ______________.

3) социальное обслуживание в стационарной форме на постоянной основе, на временной основе на срок до ____________.

Дополнительные данные

Приложение: проект индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Рекомендации комиссии:

Председатель комиссии
	(роспись)		(инициалы, фамилия)
Секретарь комиссии
	(роспись)		(инициалы, фамилия)
Члены комиссии:
	(роспись)		(инициалы, фамилия)
	(роспись)		(инициалы, фамилия)
	(роспись)		(инициалы, фамилия)
	(роспись)		(инициалы, фамилия)

Дата: ______________

<*> Заполняется только при рассмотрении вопроса о предоставлении стационарного социального обслуживания