Приложение N 1. Запрос об установлении ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу в городском округе "Город Калининград" (образец заполнения бланка)

Приложение N 1
к Регламенту исполнения функции

Образец заполнения бланка запроса

                        Комитет по социальной политике администрации

                        городского округа "Город Калининград"

                        от Петровой Марии Ивановны__________________

                                        (Ф.И.О.)

                        паспорт 00 00 N 000000 выдан отделом УФМС___

                        России по Калининградской области N-ского___

                        района г. Калининграда 00.00.0000___________

                        (документ,  удостоверяющий  личность, серия,

                                   номер, кем, когда выдан)

                        адрес регистрации и фактического проживания:

                        г. Калининград, ул. N-ская, д. 0, кв. 0_____

                        г. Калининград, ул. R-ская, д. 0, кв. 0_____

                        телефон: 80000000000________________________

                        адрес электронной почты: не имеется_________

Запрос
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу в городском округе "Город Калининград"

Я, Петрова Мария Ивановна,__________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт _0000_N 000000_, выдан_00.00.0000_ОУФМС_________

(указать документ, удостоверяющий личность заявителя, его реквизиты,

                          дату выдачи,

Центрального района г. Калининграда, код подразделения 000-000,_____

                        орган, выдавший документ)

СНИЛС 000-000-000 00,_______________ИНН 000000000000,_______________

администрация городского округа "Город Калининград", начальник отдела

    (указать место работы заявителя, наименование муниципальной

              должности, в соответствии с которой будет

муниципальной службы, ______________________________________________

                                   установлена доплата)

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г. ___________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                         либо доверенности,

___________________________________________________________________,

       удостоверенной иным предусмотренным законодательством

                   Российской Федерации способом)

прошу  установить  мне ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную

службу в соответствии с Положением "О порядке установления и выплаты

ежемесячной  доплаты  к  пенсии  за муниципальную службу в городском

округе "Город Калининград".

Пенсию__по_старости__получаю в ______Отделении Пенсионного фонда____

        (вид пенсии)              (наименование отделения ПФ)

_____Центрального района г. Калининграда с 00.00.0000 года._________

                  (указать дату назначения пенсии)

___________________В настоящее время не работаю.____________________

                    (указать сведения о работе)

X	В случае трудоустройства на государственную, муниципальную службу, выезда на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в органы, выплачивающие ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную службу.

X

Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях. Расписку в приеме документов получил(а).

"12" 05 2016 г. "10" ч. "10" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________ (указать адрес)

X	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты ________________________ (указать адрес)

Гарантирую подлинность и достоверность представленных сведений.

________________Петрова__________________Петрова_М.И._______________

            (личная подпись)        (фамилия, инициалы)

Вх. N 111 дата 12.05.2016