Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Главы муниципального образования "Гусевский городской округ" Калининградской области от 27 февраля 2015 г. N 240 "Об утверждении Положения о семейных дошкольных группах в муниципальных (бюджетных и автономных) дошкольных образовательных организациях муниципального образования "Гусевский городской округ"
- Приложение 1. Положение о семейных дошкольных группах в муниципальных (бюджетных и автономных) дошкольных образовательных организациях муниципального образования "Гусевский городской округ"
- Приложение N 1. Акт обследования жилищно-бытовых условий (примерная форма)
Приложение N 1. Акт обследования жилищно-бытовых условий (примерная форма)
Приложение N 1
Акт
обследования жилищно-бытовых условий (примерная форма)
"___" _________________ 20____ г.
(дата проведения обследования)
Обследование проводилось ___________________________________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лиц, проводивших обследование)
Заявитель(и) _____________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
Адрес места обследования, телефон __________________________________
____________________________________________________________________
Способность заявителя (ей) обеспечивать потребности ребенка (характеристика способности гражданина/семьи граждан обеспечить потребности ребенка на момент проверки (организация питания, сна, ухода, отдыха и т.п.))
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жилищно-бытовые условия проживания (санитарно-гигиеническое состояние помещения: удовлетворительное, неудовлетворительное; возможность предоставления ребенку места для игр, занятий отдельной комнаты, мебели)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состав семьи (граждане, проживающие в доме, режим их работы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социальные связи семьи (отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка с родственниками, сверстниками, педагогами и воспитателями)
|
|
|
|
|
|
|
|
Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно-бытовых условий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалисты, проводившие обследование:
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
|
должность |
|
подпись/расшифровка подписи |
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
|
должность |
|
подпись/расшифровка подписи |
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
|
должность |
|
подпись/расшифровка подписи |
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
|
должность |
|
подпись/расшифровка подписи |
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
|
должность |
|
подпись/расшифровка подписи |
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. |
|
должность |
|
подпись/расшифровка подписи |
М.П.