Приложение N 4. Форма акта проверки

Приложение N 4
к Положению о ведомственном
контроле соблюдения трудового
законодательства в муниципальных
организациях муниципального образования
"Светловский городской округ"

Форма
акта проверки

                                              Утверждаю

                                    Глава администрации

                                    МО "Светловский городской округ"

                                    ________________________________

                                    "____" _________________ 20___г.

__________________________              "____" ____________ 20___ г.

 (место составления акта)                 (дата составления акта)

                   (время составления акта) ________________________

Акт проверки
N _____

По адресу: _________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________________ проверка

                       (плановая/внеплановая)

в отношении:________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование подведомственной организации, фамилия, имя, отчество и

                     должность руководителя)

Дата и время проведения проверки:

"____" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность _____________

"____" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность _____________

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен отделом  нормативно-правового  регулирования  трудовых

отношений управления труда и социального развития.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

      (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

                            привлечения к

____________________________________________________________________

    участию в проверке специалистов указываются фамилии, имена,

____________________________________________________________________

                 отчества и должности специалистов)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

(фамилия, имя, отчество и должность руководителя

____________________________________________________________________

      или уполномоченного им должностного лица подведомственной

                              организации,

____________________________________________________________________

       присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке)

Сведения о результатах проведения проверки: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность руководителя подведомственной

        организации или уполномоченного им должностного лица)

"____" ______________ 20__ г.                        _______________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),  проводившего(-их)

                                                           проверку)