Приложение N 4. Заявление об установлении соответствия разрешенного использования земельного участка классификатору видов разрешенного использования земельных участков (образец заполнения запроса для физического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса для физического лица

                              Главе администрации

                              МО "Гвардейский городской округ"

                              ______________________________________

                              238210, г. Гвардейск, ул. Юбилейная, 6

Заявление
об установлении соответствия разрешенного использования земельного участка классификатору видов разрешенного использования земельных участков

Я,

Иванов Иван Иванович

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

27 00

N

123456

код подразделения

392-000

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

01.2015

г.

УФМС России Ленинградского района г. Калининграда

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

г. Калининграда, ул. Липовая, 5

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

12-34-56

,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________________________,__________

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу установить соответствие разрешенного использования земельного участка классификатору видов разрешенного использования земельных участков.

Кадастровый (условный) номер земельного участка:

39:15:000000:25

Месторасположение (адрес) земельного участка:

г. Калининград, ул. Дрожжевая, 5

Вид права владения земельным участком:

на праве общей долевой собственности

Разрешенное использование земельного участка:

под существующее кафе

Запрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка:

под строительство магазина

Способ получения документов:

лично

почтовым отправлением по адресу:

Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов:

по адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ

по адресу электронной почты (для сообщения об отказе)

(указать адрес электронной почты)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги.

Настоящим также подтверждаю, что: - сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; - документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

Расписку в приеме заявления получил(а).

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

"

"

ч. "

" мин.

Вход. N

, дата