Приложение. Заявка на предоставление государственной услуги по изменению границ участка недр местного значения, предоставленного в пользование на территории Калининградской области

Приложение
к Административному регламенту предоставления
Министерством природных ресурсов и экологии
Калининградской области государственной услуги
по установлению и изменению границ участков
недр местного значения, предоставленных в
пользование на территории Калининградской области

На фирменном бланке

                             Руководителю   уполномоченного   органа

                             государственной власти  Калининградской

                             области в сфере регулирования отношений

                             недропользования

                             _______________________________________

Заявка
на предоставление государственной услуги по изменению границ участка недр местного значения, предоставленного в пользование на территории Калининградской области

1. Заявитель

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (полное наименование заявителя)

2. Реквизиты  Свидетельства о государственной регистрации и сведения

о пользователе недр

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. ИНН, ОГРН _______________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Номер  свидетельства  о  постановке заявителя на учет в налоговом

органе

____________________________________________________________________

5. Общероссийский  классификатор  видов  экономической  деятельности

____________________________________________________________________

                               (ОКВЭД)

6. Государственный номер, целевое назначение лицензии на пользование

недрами,   реквизиты   органа,   выдавшего лицензию,  срок  действия

лицензии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Местонахождение, почтовый адрес пользователя недр

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. телефон ________________ факс __________________ e-mail

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Перечень прилагаемых документов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель                                 Подпись _______________

Главный бухгалтер                            Подпись _______________

Дата _____________ М.П.