Приложение. Сведения созаявителя - физического лица

Приложение
к запросу

(заполняется созаявителем - физическим лицом)

Я,_________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

имеющий(ая) паспорт серии ____ N _______ , код подразделения ______,

___________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ___________ г. ________________________________________,

         (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________, контактный телефон ________________,

действующий(ая) по доверенности от "___" ______ 20___ г. ___________

___________________________________________________________________,

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                 (полностью адрес регистрации по месту жительства)

(заполняется созаявителем - юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

    (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___________________ /ОГРНИП ________________ ИНН _____________,

(указывается юридическим лицом) / (указывается индивидуальным

                                        предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя): _________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ________________________, действующего(ей) от

имени юридического лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
		юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                            (полностью адрес регистрации по месту

                                        жительства)

_______________________     ________________________________________

 (подпись созаявителя)                 (фамилия, инициалы)