Приложение N 1. Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о
перераспределении земель и (или)
земельных участков", утвержденному
постановлением администрации МО
"Славский городской округ"
от 31 марта 2016 г. N 919

                                    Главе администрации МО "Славский

                                    городской округ" _______________

Заявление

о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Я, _________________________________________________________________,

     (полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

                            заявителя)

____________________________________________________________________,

имеющий(ая) паспорт серии         N        код подразделения

____________________________________________________________________ _________________,

          (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "   "              г.

____________________________________________________________________,

(когда выдан)                       (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

_____________________________________________________________________,

                                 (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

                        контактный телефон

действующий(ая) по доверенности от "__" ________ 20__ г. _________,

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям___________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени______________________________________________________________,

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу_____________________________________________,

                                 (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

Прошу  перераспределить  земельные  участки с кадастровым (условным)

номером: по адресу:

Реквизиты   утвержденного   проекта   межевания   территории,   если

перераспределение  земельных   участков  планируется  осуществить  в

соответствии с данным проектом:

Прошу  перераспределить  земельный  участок   и   часть  территории

кадастрового квартала с кадастровыми номерами

По адресу:

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным   законодательством  РФ,   на   момент  предоставления

заявления  эти  документы  действительны   и   содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

                          20___ г.________ч________мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________

                                                (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

направить ссылку на электронный документ, размещенный на официальном сайте, по адресу электронной почты ____________________________________

                                            (указать адрес)

направить в виде электронного документа по адресу электронной почты _________________________________________________________________

                               (указать адрес)

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования   электронной   почты   при   возможности  любых

злоумышленных действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения информации,  а  также  утрату  такой  информации  до  ее

получения,   вызванную    сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов электронной передачи  данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении информации  посредством  электронной  почты  является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес  электронной  почты  по  усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________ _________________

       (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N _____________, дата ________________