Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховского городского округа" (образец заполнения для юридического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения для юридического лица

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховского городского округа"

__________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"________

____________________________________________________________________

        (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН _______1103920000000________ ИНН _________390600000000________,

место нахождения организации:    г. Черняховск, ул. Дзержинского, 0,

в лице Иванова Ивана Ивановича_____________________________________,

        (полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон ___8-911-111-11-11___, действующего (ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х	на основании доверенности ____________б/н от 14.11.2012 г._____________

                              (указываются реквизиты доверенности)

прошу  согласовать  перечетную ведомость зеленых насаждений и выдать

расчет компенсационной стоимости  зеленых  насаждений  на территории

муниципального  образования  "Черняховского  городского  округа"  по

адресу: ____________г. Черняховск, ул. Суворова, 37_________________

  (указать местоположение и/или адрес нахождения зеленых насаждений)

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных   им  организаций,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

свидетельство  о  государственной  регистрации  права  на  земельный

участок ХХ от 00.00.0000 г. N 0000000.

Сведения,  указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные   к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса   эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ____________ 20____ г. "____"ч. "____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________

                                               (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

_________Иванов__________             _________Иванов И.И.__________

   (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата ____________