Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховского городского округа" (образец заполнения для физического лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения для физического лица

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию перечетной ведомости зеленых насаждений и выдаче расчета компенсационной стоимости зеленых насаждений на территории муниципального образования "Черняховского городского округа"

Я, _________________________Иванов Иван Иванович___________________,

 фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)заявителя

имеющий (ая) паспорт серии 00 00 00-00    код подразделения 000-000,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г. ______ОВД Черняховского района___________,

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу       г. Черняховск, ул. Дзержинского, 10

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11_____,

действующий (ая) по доверенности от "___" _______ 20__ г.___________

___________________________________________________________________,

                   (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

         фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                                   заявителя

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  согласовать  перечетную ведомость зеленых насаждений и выдать

расчет компенсационной стоимости  зеленых  насаждений  на территории

муниципального  образования  "Черняховского  городского  округа"  по

адресу: ____________г. Черняховск, ул. Суворова, 01_________________

  (указать местоположение и/или адрес нахождения зеленых насаждений)

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной  услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных   им  организаций,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

свидетельство  о  государственной  регистрации  права  на  земельный

участок ХХ от 00.00.0000 г. N 0000000.

Сведения,  указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные   к  запросу,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса   эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ____________ 20____ г. "____"ч. "____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________

                                               (указать адрес)

Х	выдать при личном обращении

_________Иванов__________             _________Иванов И.И.__________

   (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата ____________