Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
от 20 июня 2016 г. N 47

                                         В Министерство экономики

                                         Калининградской  области

                                         через ГКУКО "Информационно-

                                         расчетный центр"

Заявление о предоставлении субсидии 1

Руководствуясь  Порядком  и  условиями  предоставления  субсидий  из

областного  бюджета  на  поддержку  юридических  лиц, осуществляющих

деятельность  на  территории  Калининградской  области, и резидентов

Особой  экономической зоны в Калининградской области, установленными

постановлением  Правительства  Калининградской области от 16 февраля

2016 года N 83 (далее - Порядок), ________________________________ 2

(далее - Заявитель), в лице ______________________________________ 3,

действующ__ на основании ________________________________________, 4

в  целях  реализации условий соглашения о предоставлении субсидии от

________ N __________ просит  Министерство экономики Калининградской

области (далее - Уполномоченный  орган)  рассчитать сумму субсидии и

предоставить  ее  Заявителю  на  основании   следующих   документов:

1. Заключение  (заключения)  5  о  признании  товара, изготовленного

(полученного)  с  использованием иностранных товаров, помещенных под

таможенную    процедуру    свободной   таможенной   зоны,   товаром,

подвергнутым    достаточной    переработке,    выданное   (выданные)

Калининградской торгово-промышленной палатой:

N п/п

Реквизиты (регистрационный номер и дата выдачи) заключения о признании товара, изготовленного (полученного) с использованием иностранных товаров, помещенных под таможенную процедуру свободной таможенной зоны, товаром, подвергнутым достаточной переработке, выданного Калининградской торгово-промышленной палатой

Регистрационный номер декларации (деклараций) на товар, помещенный под таможенную процедуру "Выпуск для внутреннего потребления", являющийся продуктом переработки, в процессе производства которого в качестве сырья, материалов и комплектующих были использованы иностранные товары, ранее помещенные под таможенную процедуру "Свободная таможенная зона", на основании которой (которых) Калининградской торгово-промышленной палатой было выдано указанное заключение

2. Доверенность 6 _____________________________________ - оригинал в

одном экземпляре на ______________ листах.

Во исполнение пунктов 3 и 7 Порядка Заявитель подтверждает:

1) свое соответствие пункту 3 Порядка;

2) отсутствие  задолженности  по налогам, сборам и иным обязательным

платежам   в   бюджеты  бюджетной  системы  Российской  Федерации  и

государственные  внебюджетные  фонды   на   первое   число   месяца,

следующего за истекшим кварталом;

3) своевременное  представление  отчета  о  расходовании  субсидии в

соответствии с пунктом 20 Порядка;

4) исполнение  условий  соглашения  о  взаимных  обязательствах   по

сохранению условий и параметров осуществления деятельности от ______

N _______ или инвестиционного проекта от __________ N ___________. 7

Подавая  настоящее  заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает

согласие  на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся

в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  путем

направления  официальных  запросов в соответствующие органы власти и

организации.

Подписывая  настоящее  заявление,  я  как лицо, действующее от имени

Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,  что  в  случае  несогласия   на   обработку   моих

персональных  данных,  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Уполномоченным органом;

3) своей   волей   и   в   своем  интересе  даю  согласие  оператору

(Уполномоченному органу и ГКУКО "Информационно-расчетный центр")  на

обработку  моих  персональных  данных:   фамилия,   имя,   отчество;

паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе, моя обязанность проинформировать

оператора  в  случае изменения моих персональных данных; мое право в

любое  время  отозвать свое согласие путем направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись лица, действующего от его имени Заявителя:

________________________________ /_______________/

М.П. 8

Подписывая  настоящее заявление, я, как должностное лицо, на которое

возложено  ведение  бухгалтерского  учета  (как  физическое   лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,   что   в   случае  несогласия  на  обработку  моих

персональных  данных,  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Министерством экономики Калининградской области;

3) своей   волей   и   в   своем  интересе  даю  согласие  оператору

(Уполномоченному  органу и ГКУКО "Информационно-расчетный центр") на

обработку  моих  персональных  данных:  фамилия,  имя, отчество;

паспортные данные; адрес регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе, моя обязанность проинформировать

оператора в  случае  изменения моих персональных данных; мое право в

любое    время    отозвать    свое    согласие   путем   направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись  должностного  лица,  на которое возложено

ведение бухгалтерского учета: 9

________________________________ /_______________/

Заполняется ГКУКО "Информационно-расчетный центр": Отметки по вопросу полноты представленных документов: 10 ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр" ______________________/_________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт;

2 указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв;

3 указывается должность и полностью Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя;

4 указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица на подписание заявления;

5 в случае представления дубликата, вместо "заключение (заключения)" указывается "заверенный дубликат заключения (заверенные дубликаты заключений)";

6 представляется в случае совершения действий представителем (представителями) Заявителя, указываются сведения о доверенности (доверенностях): номер (при его наличии), кем, когда и кому выдана, срок действия, сведения о документе удостоверяющем личность доверенного лица;

7 указывается вид и реквизиты действующего соглашения, заключенного между Заявителем и Правительством Калининградской области в лице Министерства экономики Калининградской области;

8 печать ставится при ее наличии;

9 указывается должность, проставляется подпись, расшифровка подписи, лица, подписавшего заявление;

10 указывается информация о том, представлены ли Заявителем документы в полном объеме согласно Порядку, в случае представления документов в неполном объеме, указывается наименование документов, которые отсутствуют.