Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
от 20 июня 2016 г. N 49

                                             В ГКУКО "Информационно-

                                             расчетный центр"

Заявление
о заключении соглашения о предоставлении субсидии 1

Руководствуясь  порядком  и  условиями  предоставления  субсидий  из

областного бюджета российским юридическим лицам,  зарегистрированным

на  территории  Калининградской области, на компенсацию части затрат

на перевозку железнодорожным  транспортом общего пользования готовых

товаров, произведенных  на территории  Калининградской  области,  на

территорию  Российской  Федерации,  а  также  перевозку с территории

Российской  Федерации сырья, строительных материалов и комплектующих

для  производства  указанных  товаров  на территории Калининградской

области, установленными постановлением Правительства Калининградской

области  от    10 декабря  2015  года    N 703    (далее - Порядок),

_____________________________________________ 2 (далее - Заявитель),

в лице ___________________________________________________________ 3,

действующ___ на основании ________________________________________ 4

просит ГКУКО "Информационно-расчетный центр" (далее - Уполномоченная

организация) заключить соглашение о предоставлении субсидии в ______

году, в связи с чем  представляет следующие  сведения  и  документы:

1. Сведения о Заявителе:

1) ИНН/КПП ________________/___________________;

2) ОГРН _______________________________________;

3) регистрационный   номер   страхователя   в    Фонде   социального

страхования Российской Федерации ___________________________________;

4) регистрационный  номер  в  Пенсионном  Фонде Российской Федерации

____________________________________________________________________;

5) юридический адрес: ______________________________________________;

6) адрес для направления почтовой корреспонденции: _________________;

7) официальный адрес электронной почты _____________________________;

8) контактный телефон, факс: _______________________________________

9) контактное лицо Заявителя: ____________________________________ 5.

2. Сведения  о  видах  экономической  деятельности, в рамках которых

Заявитель изготавливает товары на территории Калининградской области,

перевозимые  железнодорожным  транспортом   общего   пользования  на

территорию  Российской Федерации, и (или) для производства которых с

территории  Российской  Федерации  осуществляет    перевозку   сырья,

строительных материалов и комплектующих:

N п/п	Вид деятельности, код ОКВЭД 6	Наименование производимого Заявителем товара в рамках вида деятельности 7	Наименование сырья, строительных материалов и комплектующих, необходимых для производства Заявителем товара, 8
1	2	3	4

3. Сведения  о  выполнении  обязательных  условий в целях заключения

соглашения о предоставлении субсидии:

Заявителем открыт в территориальном органе Федерального казначейства

лицевой   счет   для   учета   операций  со  средствами,  источником

финансового обеспечения которых являются субсидии:

л/с N: ____________________________________,

р/с N _____________________________________,

УФК по Калининградской области

Отделение _________________________________,

БИК _______________________________________.

4. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия  устава  Заявителя  с  изменениями,  действующими на момент

подачи  настоящего  заявления,  заверенная подписью руководителя или

уполномоченного  представителя,  а  также  печатью  (при ее наличии)

Заявителя - в одном экземпляре на ____________ листах;

2) копия   документа   о   назначении   или   избрании  руководителя

Заявителя: _______________________________________________________ 9

- в одном экземпляре на __________ листах;

3) копия документа, подтверждающего назначение должностного лица, на

которое возложено ведение бухгалтерского учета: _________________ 10

- в одном экземпляре на ___________ листах;

4) доверенность 11 ____________________________________ - оригинал в

одном экземпляре на ____________ листах;

5) проект   соглашения   о   предоставлении  субсидии,  заполненный,

подписанный  руководителем  и  скрепленный печатью Заявителя (при ее

наличии),  либо  подписанный  представителем Заявителя - оригиналы в

двух экземплярах на _____________ листах каждый 12.

Подавая  настоящее  заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает

согласие  на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся

в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  путем

направления  официальных  запросов в соответствующие органы власти и

организации.

Подписывая  настоящее  заявление,  я  как лицо, действующее от имени

Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,   что   в   случае  несогласия  на  обработку  моих

персональных  данных   настоящее заявление не может быть рассмотрено

Уполномоченной организацией;

3) своей   волей   и   в   своем  интересе  даю  согласие  оператору

(Уполномоченной  организации) на обработку моих  персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество;  паспортные  данные;  адрес    регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных  данных,  в том числе моя обязанность проинформировать

оператора  в  случае изменения моих персональных данных; мое право в

любое    время    отозвать    свое    согласие   путем   направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись руководителя Заявителя либо уполномоченного им лица:

_______________________________ /________________/

м.п. 13

Заполняется ГКУКО "Информационно-расчетный центр": Отметки по вопросу полноты представленных документов 14: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Специалист ГКУКО "Информационно-расчетный центр" _______________________/________________________

1 Настоящее заявление заполняется Заявителем шрифтом, имеющим размер не менее 12 пт и не более 14 пт;

2 указывается полное наименование Заявителя в соответствии с действующей редакцией устава, включая знаки, символы и регистр букв;

3 указывается должность и полностью Ф.И.О. лица, подписавшего заявление от имени Заявителя;

4 указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица