Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства экономики
Калининградской области
от 20 июня 2016 г. N 49

                                             В ГКУКО "Информационно-

                                             расчетный центр"

Заявление
о перерасчете субсидии 1

В  соответствии  с  пунктом  35  порядка  и условиями предоставления

субсидий   из   областного  бюджета  российским  юридическим  лицам,

зарегистрированным   на   территории   Калининградской  области,  на

компенсацию  части  затрат  на перевозку железнодорожным транспортом

общего  пользования  готовых  товаров,  произведенных  на территории

Калининградской области, на территорию Российской Федерации, а также

перевозку  с  территории  Российской  Федерации  сырья, строительных

материалов  и  комплектующих  для  производства указанных товаров на

территории  Калининградской  области, установленными  постановлением

Правительства  Калининградской  области  от  10  декабря  2015  года

N 703 (далее - Порядок),  пунктом 3.1.12 соглашения о предоставлении

субсидии от ____________ N __________________, в связи с уменьшением

стоимости перевозки (перевозок) __________________________________ 2

(далее - Заявитель), в лице ______________________________________ 3,

действующ___ на основании ________________________________________ 4,

просит ГКУКО "Информационно-расчетный центр" (далее - Уполномоченная

организация)  произвести  перерасчет суммы субсидии, предоставленной

на  основании  решения о предоставлении субсидии от ________________

N _______, в связи с чем представляет следующие сведения и документы:

1. Сведения для перерасчета:

N п/п	Номер перевозочного документа	Затраты получателя субсидии на перевозку железнодорожным транспортом общего пользования готовых товаров, произведенных на территории Калининградской области, на территорию Российской Федерации, и (или) перевозку с территории Российской Федерации сырья, строительных материалов и комплектующих для производства указанных товаров на территории Калининградской области, определенные исходя из действующих тарифов на перевозку грузов железнодорожным транспортом общего пользования, установленных в Российской Федерации, Литовской Республике и Республике Беларусь с учетом уменьшения стоимости
		Российские железные дороги	Литовские железные дороги			Белорусские железные дороги			Итого, руб.
		руб.	евро	курс валюты	руб.	дол. США	курс валюты	руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

2. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1) документы,    подтверждающие   уменьшение   стоимости   перевозки

(перевозок), по которой(ым) ранее была выплачена Субсидия:

копия ____________________________________________________________ 5

- заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя,

а также печатью (при ее наличии) Заявителя в одном экземпляре на ____

листах;

копия ____________________________________________________________ 6

- заверенная подписью руководителя или уполномоченного представителя,

а также печатью (при ее наличии) Заявителя в одном экземпляре на ____

листах;

2) доверенность 7 _____________________________________ - оригинал в

одном экземпляре на ___________ листах.

Заявитель    подтверждает    достоверность   и   полноту   сведений,

содержащихся в настоящем заявлении и приложенных  к нему документах.

Подавая  настоящее  заявление, Заявитель (как юридическое лицо) дает

согласие  на проверку достоверности и полноты сведений, содержащихся

в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему  документах,  путем

направления  официальных  запросов в соответствующие органы власти и

организации.

Подписывая  настоящее  заявление,  я  как лицо, действующее от имени

Заявителя (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,   что   в   случае  несогласия  на  обработку  моих

персональных  данных   настоящее заявление не может быть рассмотрено

Уполномоченной организацией;

3) своей   волей   и   в   своем  интересе  даю  согласие  оператору

(Уполномоченной  организации)  на обработку моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество;   паспортные  данные;   адрес  регистрации;

4) мне  разъяснены  мои  права и обязанности, связанные с обработкой

персональных данных,  в  том числе моя обязанность проинформировать

оператора  в  случае изменения моих персональных данных; мое право в

любое    время    отозвать    свое    согласие   путем   направления

соответствующего письменного заявления оператору.

Подпись лица, действующего от его имени Заявителя:

__________________________ /____________________/

м.п. 8

Подписывая  настоящее заявление, я, как должностное лицо, на которое

возложено ведение бухгалтерского учета (как физическое лицо):

1) подтверждаю, что мне известно об ответственности за достоверность

и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных

к нему документах, которую несет Заявитель в соответствии с Порядком;

2) предупрежден,   что   в   случае  несогласия  на  обработку  моих

персональных  данных  настоящее заявление не может быть рассмотрено

Уполномоченной организацией;