Приложение 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 2
к Порядку предоставления
социальной услуги "Предоставление
социального обслуживания
в полустационарной форме включая
оказание социально-бытовых услуг,
социально-медицинских услуг,
социально-психологических услуг,
социально-педагогических услуг,
социально-трудовых услуг,
социально-правовых услуг, услуг в
целях повышения коммуникативного
потенциала получателей социальных
услуг, имеющих ограничения
жизнедеятельности, в том числе
детей-инвалидов, срочных услуг"

                                    ________________________________

                                       (наименование поставщика

                                           социальных услуг),

                                    ________________________________

                                       в который предоставляется

                                                заявление)

                                    от ____________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) гражданина)

                                    _______________, ______________,

                                    (дата рождения      (СНИЛС

                                      гражданина)     гражданина)

                                    _______________________________,

                                         (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность)

                                    ________________________________

                                     (гражданство, сведения о месте

                                         проживания (пребывания)

                                    _______________________________,

                                        на территории Российской

                                               Федерации)

                                    _______________________________,

                                      (контактный телефон, e-mail

                                              (при наличии))

                                    от <1> _________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) представителя,

                                         представляющего интересы

                                                  гражданина

                                    ________________________________

                                          реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                    ________________________________

                                        представителя, реквизиты

                                       документа,  подтверждающего

                                    ________________________________

                                     личность представителя, адрес

                                             места жительства

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу  предоставить  мне  социальные   услуги   в   соответствии   с

индивидуальной  программой от "____"____________________20_____года.

Условия проживания и состав семьи: _________________________________.

                                    (указываются условия проживания

                                            и состав семьи)

Состав семьи _______________________________________________________.

Условия проживания _________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку  персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных

данных"    для    включения    в   реестр   получателей   социальных

услуг: ________________________.

        (согласен/не согласен)

_________________  (__________________)  "__" ___________________ г.

    (подпись)            (Ф.И.О.)         дата заполнения заявления