Приложение. Форма заявления о согласовании нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Приложение
к порядку согласования нормативов потерь
общераспространенных полезных
ископаемых, превышающих по величине
нормативы, утвержденные в составе
проектной документации

(на бланке заявителя)                    Министру природных ресурсов

                                  и экологии Калининградской области

                                                   инициалы, фамилия

Форма заявления
о согласовании нормативов потерь общераспространенных полезных ископаемых, превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Заявитель __________________________________________________________

                (наименование заявителя или Ф.И.О. заявителя)

                        (полное наименование заявителя,

____________________________________________________________________

                  включая организационно-правовую форму, ИНН)

                      юридический и почтовый адрес, телефон

в лице _____________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                             руководителя заявителя)

____________________________________________________________________

просит согласовать нормативы потерь __________________________на ___

                                   (вид общераспространенного

                                      полезного ископаемого)

год в размере ___ % при добыче на месторождении __________________ в

                                         (наименование участка недр)

соответствии с лицензией ___________________________, технологически

                (реквизиты лицензии на пользование недрами)

связанных  с  принятой схемой и технологией разработки месторождения

(либо его части),  превышающие по величине нормативы, утвержденные в

составе проектной документации ______________________, согласованной

                    (наименование проектной документации)

____________________________________________________________________

                (вид, реквизиты и орган выдачи документа

                  о согласовании проектной документации)

____________________________________________________________________

Приложение:

1. (указывается перечень прилагаемых материалов)

2. ...

___________________________________ (должность руководителя заявителя или уполномоченного лица) М.П.

(подпись)

_________________________________ (Ф.И.О.)