Приложение N 1. Акт обследования нежилого здания, строения, сооружения, помещения

Приложение N 1
к Положению "О межведомственной комиссии
по признанию нежилых зданий, строений,
сооружений, помещений, находящихся в
муниципальной собственности муниципального
образования "Гвардейский городской округ"
непригодными для дальнейшей эксплуатации

Акт
обследования нежилого здания, строения, сооружения, помещения

N ______                                                 ___________

                                                            (дата)

____________________________________________________________________

(месторасположение  здания,  строения,  сооружения, помещения, в том

        числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(кем  назначена,  наименование  федерального  органа  исполнительной

власти,  органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

органа  местного  самоуправления,  дата,   номер  решения  о  созыве

                               комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

____________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________

и членов комиссии __________________________________________________

____________________________________________________________________

           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

при участии приглашенных экспертов _________________________________

____________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и  приглашенного  владельца  нежилого  здания,  строения, сооружения,

помещения или уполномоченного им лица ______________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________,

произвела   обследование   нежилого   здания,  строения,  сооружения,

помещения по заявлению _____________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты  заявителя:  ф.и.о.  и  адрес - для   физического   лица,

наименование      организации      и      занимаемая     должность -

                       для юридического лица)

____________________________________________________________________

и  составила  настоящий  акт обследования нежилого здания, строения,

сооружения, помещения ______________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес,   принадлежность   нежилого   здания,  строения,  сооружения,

         помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание  состояния  нежилого  здания, строения, сооружения,

помещения, инженерных систем, оборудования, механизмов и прилегающей

к  нежилому  зданию,  строению,  сооружению,  помещению   территории:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических   значений   показателя   или   описанием    конкретного

несоответствия: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

   (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                     фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

_____________________               ________________________________

     (подпись)                                (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии:

_____________________               ________________________________

     (подпись)                                (ф.и.о.)

_____________________               ________________________________

     (подпись)                                (ф.и.о.)