Приложение N 2. Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР) или неэффективности лекарственного средства

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 20 августа 2012 г. N 270

Извещение
о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (НПР) или неэффективности лекарственного средства

Врач или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО; Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата:						Информация о пациенте Инициалы: N амбулаторной карты или истории болезни __________ Пол: ____ М _____ Ж Возраст: _________________ Вес (кг): _______________ Наличие беременности ____ Нарушение функции печени __ да __ нет __ не известно Нарушение функции почек __ да __ нет __ не известно Аллергия (указать на что):
Лечение: __ амбулаторное __ стационарное __ самолечение Сообщение: __ первичное __ повторное (дата первичного _________________)
Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НИР
Международное непатентованное название (МНН)							Торговое название (ТН)
Производитель			Страна				Номер серии
Показание к назначению		Путь введения	Разовая/Суточная доза		Дата начала терапии		Дата обнаружения НПР		Доза, вызвавшая НПР
					/ /		/ /
Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "Нет", если других лекарств пациент не принимал
МНН	ТН			Путь введения		Дата начала терапии		Дата прекращения терапии		Показание
						/ /		/ /
						/ /		/ /
						/ /		/ /
						/ /		/ /
						/ /		/ /
Описание НПР:										Дата начала НПР: ______/______/_____ Дата разрешения: ______/______/_____
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР? __ да __ нет __ ЛС не отменялось
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? __ да __ нет __ ЛС повторно не назначалось
Предпринятые меры: __ Отмена сопутствующего лечения __ Без лечения __ Лекарственная терапия __ Отмена подозреваемого ЛС __ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) __ Снижение дозы подозреваемого __ Другое, указать ________________ ЛС
Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)
Исход: __ состояние без динамики __ выздоровление без последствий __ рождение ребенка с врожденной аномалией __ госпитализация или ее продление __ смерть __ угроза жизни __ не известно __ инвалидность __ другое, указать _____________
Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.