Приложение. Акт медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства

Приложение
к приказу
от 6 июля 2015 г. N 1138

Серия AAA Номер 00000

Акт
медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства

N ____________                  Дата выдачи: "___" _________ 20__ г.

Выдано _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: ________________________ Гражданство ______________________

Врачебное заключение

1. Врача-дерматовенеролога _________________________________________

                               (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

в том, что при медицинском обследовании "___" _____________ 20___ г.

признаков  лепры,  инфекций,  передающихся  половым  путем: сифилиса,

хламидийной  лимфогранулемы  (венерической),  шанкроида  у него (нее)

не выявлено (выявлено _____________________________________________).

Подпись врача-дерматовенеролога _____________ ______________________

МП                                (подпись)          (Ф.И.О.)

2. Врача-нарколога _________________________________________________

                                 (Ф.И.О. врача-нарколога)

в том, что при медицинском обследовании "___" _____________ 20___ г.

признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).

Подпись врача-нарколога __________________ _________________________

                            (подпись)              (Ф.И.О.)

МП

3. Врача-фтизиатра _________________________________________________

                                (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

в том, что при медицинском обследовании "___" _____________ 20___ г.

активного туберкулеза у него(нее) не выявлено (выявлен ____________).

Флюорография ОГК от "___" ___________ 20 ___ г. патологии со стороны

органов грудной клетки не выявила (выявила ________________________).

Проба  Манту  (для детей до 15 лет включительно) от "___" __________

20___ г. диаметром _________________________ мм.

Подпись врача-фтизиатра _________________ __________________________

МП                         (подпись)              (Ф.И.О.)

4. Врача-инфекциониста/врача  клинической  лабораторной  диагностики

ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области"

____________________________________________________________________

  (Ф.И.О. врача-инфекциониста/врача клинической лаб. диагностики)

в том, что ему (ей) выдан сертификат N ___ от _____________ 20___ г.,

(не выдан).

Подпись врача-инфекциониста/врача клинической лаб. диагностики

                              _________________ ____________________

МП                                (подпись)          (Ф.И.О.)

Окончательное заключение
(оформляется в ГБУЗ "Центр специализированных видов медицинской помощи Калининградской области")

N __________________     Дата выдачи: "___" _______________ 20___ г.

Выдано _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Гражданство ________________________________________________________,

в  том,  что  при  медицинском обследовании не выявлено инфекционных

заболеваний (страдает _____________________________________________),

представляющих  опасность  для окружающих и предусмотренных перечнем,

утвержденным  постановлением Правительства Российской Федерации от 2

апреля 2003 года N 188.

Главный врач ГБУЗ "Центр специализированных видов медицинской помощи

Калининградской области"

                   ___________________ _____________________________

МП                        (подпись)              (Ф.И.О.)