Приложение N 11. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в собственности калининградской области, на котором расположены здания, сооружения

Приложение N 11
к приказу Агентства но имуществу
Калининградской области
от 25 марта 2015 г. N 287-пр

Заявление
о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в собственности калининградской области, на котором расположены здания, сооружения

                                            В Агентство по имуществу

                                            Калининградской  области

От__________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,  организационно-правовая

              форма;

_________________________________________________(далее - заявитель)

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

ОГРН________________________________________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес:_______________________________________

ИНН_________________________ СНИЛС__________________________________

Телефон:____________________________ факс:__________________________

Электронная почта:__________________________________________________

Адрес заявителя (ей):_______________________________________________

         (почтовый адрес с обязательным указанием почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц)__________________________________

                                         (Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий________________________

                                     (протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________

          (срок действия полномочий)

Прошу (сим) предоставить   па  праве   безвозмездного    пользования

земельный участок, находящийся   в   государственной   собственности

Калининградской области, площадью ___кв. м, кадастровый номер_______

(далее - земельный участок), на котором расположен (ы)   объект  (ы)

недвижимости, принадлежащие  заявителю   на   праве   безвозмездного

пользования, на срок________________ для____________________________

____________________________________________________________________

    (предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного

                             участка)

1. Сведения о земельном участке: <1 (1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________

               (город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________

            (улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок___________

____________________________________________________________________

   (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты

            документа, удостоверяющего право)

1.3. Основание предоставления  земельного   участка без   проведения

торгов______________________________________________________________

1.4. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка__________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости,   расположенных   на земельном

участке:

N п/п	Наименование объекта и его адресные ориентиры	Правообладатель	Кадастровый (инвентарный) номер здания, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов

<1 (1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости,   находящиеся

в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и  расположенные  на   нем

объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре   и   под

запрещением (арестом) не состоят

Ответственность за достоверность   представленных   сведений   несет

заявитель.

Заявитель:__________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

                         Ф.И.О. физического лица)

"___" __________ 20___ г.                              _____________

         МП                                                (подпись)