Приложение N 7. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности калининградской области, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 7
к приказу Агентства по имуществу
Калининградской области
от 25 марта 2015 г. N 287-пр

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности Калининградской области, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

                                            В Агентство по имуществу

                                             Калининградской области

От__________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,  организационно-правовая

            форма (в соответствии с Уставом);

_________________________________________________(далее - заявитель)

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

ОГРН________________________________________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес:_______________________________________

ИНН___________________________ СНИЛС________________________________

Телефон:____________________факс____________________________________

Электронная почта: _________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц)__________________________________

                                       (Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий________________________

                                     (протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________

                (срок действия полномочий)

Прошу предварительно согласовать предоставление на праве____________

земельного участка, находящегося в государственной собственности

Калининградской области, площадью ____________________________кв. м,

кадастровый номер (при наличии)____________________________, на срок

________________для_________________________________________________

____________________________________________________________________

  (предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного

                             участка)

Основание  предоставления земельного участка без  проведения  торгов

1. Сведения о запрашиваемом земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________

       (субъект Российской Федерации, город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________

              (улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________

1.3. Вид права,   на   котором   используется   земельный    участок

(при наличии)_______________________________________________________

                (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.4. Реквизиты документа,    удостоверяющего   право,   на   котором

заявитель использует земельный участок (при наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Реквизиты решения   об   изъятии    земельного    участка   для

государственных    нужд   в   случае,   если    земельный    участок

предоставляется  взамен    земельного    участка,   изымаемого   для

государственных нужд (при наличии)__________________________________

                      (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.6. Реквизиты решения об утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в  случае,   если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом  (при наличии)

____________________________________________________________________

           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.7. Кадастровый номер земельного участка или   кадастровые   номера

земельных участков, из которых в соответствии с проектом   межевания

территории, со схемой  расположения   земельного   участка   или   с

проектной документацией о местоположении,  границах,  площади  и  об

иных количественных и качественных характеристиках лесных   участков

предусмотрено образование  испрашиваемого   земельного   участка,  в

случае, если  сведения   о таких   земельных   участках   внесены  в

государственный кадастр недвижимости

____________________________________________________________________

На момент подачи заявки  земельный участок  не  является   предметом

залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоит.

Ответственность   за   достоверность   представленных   сведений   и

документов несет заявитель.

Заявитель:__________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

                           (Ф.И.О. физического лица)

"___" __________ 20___ г.                              _____________

         МП                                                (подпись)