Приложение N 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности калининградской области, на котором расположены здания, сооружения

Приложение N 3
к приказу Агентства по имуществу
Калининградской области
от 25 марта 2015 г. N 287-пр

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности Калининградской области, на котором расположены здания, сооружения

                                            В Агентство по имуществу

                                            Калининградской  области

От _________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,  организационно-правовая

               форма (в соответствии с Уставом);

_________________________________________________(далее - заявитель)

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

ОГРН________________________________________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес:_______________________________________

ИНН ___________________________СНИЛС________________________________

Телефон: ____________________________факс:__________________________

Электронная почта:__________________________________________________

Адрес заявителя (ей):_______________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц)__________________________________

                                              (Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий________________________

                                     (протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________

                (срок действия полномочий)

Прошу (сим)  предварительно  согласовать  предоставление  земельного

участка,     находящегося     в    государственной     собственности

Калининградской области, на праве______________,площадью_____ кв. м,

на котором расположен (ы) объект (ы)   недвижимости,   принадлежащие

заявителю на праве_______________, для______________________________

____________________________________________________________________

   (предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного

                       участка)

1. Сведения о земельном участке: <1 (1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:__________

____________________________________________________________________

(город, район, село и т.д., улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Кадастровый номер земельного участка___________________________

                (если границы земельного участка подлежат уточнению)

1.3. Кадастровый номер земельного участка  или   кадастровые  номера

земельных участков__________________________________________________

____________________________________________________________________

     (в соответствии с проектом межевания территории, со схемой

    расположения земельного участка или с проектной документацией)

1.4. Реквизиты  решения  об   изъятии    земельного    участка   для

государственных нужд________________________________________________

1.5. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории__

____________________________________________________________________

1.6. Реквизиты решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории__________________

____________________________________________________________________

1.7. Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов

____________________________________________________________________

2. Сведения  об  объектах  недвижимости,  расположенных на земельном

участке:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель	Реквизиты правоустанавливающих документов (кадастровый номер объекта, помещений в нем)	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости <*>

<*> Заполняется при наличии нескольких собственников объекта (ов) недвижимости.

<1 (1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты  недвижимости,  находящиеся

в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок  и  расположенные  на  нем

объекты недвижимости не являются предметом залога,  в  споре  и  под

запрещением (арестом) не состоят

Ответственность  за  достоверность  представленных  сведений   несет

заявитель.

Заявитель:__________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. руководителя или его представителя или Ф.И.О.

                        физического лица)

"___" __________ 20___ г.                              _____________

         МП                                                (подпись)