Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в собственности Калининградской области, на котором расположены здания, сооружения

Приложение N 1
к приказу Агентства по имуществу
Калининградской области
от 25 марта 2015 г. N 287-пр

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в собственности Калининградской области, на котором расположены здания, сооружения

                                            В Агентство по имуществу

                                            Калининградской  области

От _________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

                 форма (в соответствии с Уставом);

_______________________________________________ (далее - заявитель).

  для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

                паспортные данные)

ОГРН________________________________________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес:_______________________________________

ИНН_________________________________ СНИЛС__________________________

Телефон:______________________________ факс:________________________

Электронная почта:__________________________________________________

Место жительства заявителя (ей):____________________________________

____________________________________________________________________

     (почтовый адрес с обязательным указанием почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц)__________________________________

                                         (Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий________________________

                                     (протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________

             (срок действия полномочий)

Прошу (сим) предоставить на праве_________________земельный участок,

находящийся в государственной собственности Калининградской области,

площадью_______кв. м, кадастровый номер____________________________,

на котором расположен (ы) объект (ы) недвижимости, принадлежащий (е)

заявителю на праве_____________ (далее - земельный участок), на срок

___________________для______________________________________________

                           (предполагаемое целевое использование

                             запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о земельном участке: <1 (1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________

                      (город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________

              (улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок___________

____________________________________________________________________

             (аренда, постоянное (бессрочное) пользование)

1.3. Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов______________________________________________________________

1.4. Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного   участка   для

государственных нужд________________________________________________

1.5. Реквизиты  решения  об  утверждении документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории__________________

____________________________________________________________________

1.6. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка___________________________________________________

2. Сведения  об  объектах  недвижимости,  расположенных на земельном

участке:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель	Реквизиты правоустанавливающих документов (кадастровый номер объекта, помещений в нем)	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости <*>

<*> Заполняется при наличии нескольких собственников объекта (ов) недвижимости.

<1 (1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в

собственности иных лиц.

На  момент  подачи  заявки  земельный участок и расположенные на нем

объекты  недвижимости  не  являются  предметом залога, в споре и под

запрещением (арестом) не состоят

Ответственность  за  достоверность  представленных  сведений   несет

заявитель.

Заявитель: _________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О. руководителя или его представителя или

                            Ф.И.О. физического лица)

"___" __________ 20___ г.                              _____________

         МП                                                (подпись)