Приложение N 13. Заявление о предварительном согласовании предоставления в безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в собственности Калининградской области, на котором расположены здания, сооружения

Приложение N 13
к приказу Агентства по имуществу
Калининградской области
от 25 марта 2015 г. N 287-пр

Заявление
о предварительном согласовании предоставления в безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в собственности Калининградской области,
на котором расположены здания, сооружения

                                            В Агентство по имуществу

                                            Калининградской  области

От__________________________________________________________________

          (полное наименование, организационно-правовая форма)

________________________________________________(далее - заявитель).

ОГРН________________________________________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес:_______________________________________

ИНН ___________________________СНИЛС________________________________

Телефон: __________________________факс:____________________________

Электронная почта:__________________________________________________

Адрес заявителя (ей):_______________________________________________

         (почтовый адрес с обязательным указанием почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц)__________________________________

                                           (Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий________________________

                                     (протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________

               (срок действия полномочий)

Прошу (сим)  предварительно  согласовать  предоставление   на  праве

безвозмездного   пользования   земельного участка,  находящегося   в

собственности Калининградской области, площадью ______________кв. м,

кадастровый номер ________________________(если его границы подлежат

уточнению) (далее - земельный участок),  на  котором  расположен (ы)

объект (ы) недвижимости,  принадлежащий  (щие)  заявителю  на  праве

безвозмездного пользования, на срок ______________для_______________

____________________________________________________________________

(предполагаемое  целевое  использование   запрашиваемого  земельного

                        участка)

____________________________________________________________________

(реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если

      образование земельного участка предусмотрено данным проектом)

К заявлению   прилагается  чертеж  запрашиваемых  границ  земельного

участка, выполненный заявителем.

1. Сведения о земельном участке <1 (1)>:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________

                  (город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________

                (улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок

____________________________________________________________________

(аренда, постоянное  (бессрочное)  пользование  и  др.  и  реквизиты

документа, удостоверяющего право)

1.3. Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов______________________________________________________________

1.4. Кадастровый  (ые)   номер   (а),   из   которых   предусмотрено

образование испрашиваемого участка

2. Сведения об объектах  недвижимости,  расположенных  на  земельном

участке:

N п/п	Наименование объекта и его адресные ориентиры	Правообладатель	Кадастровый (инвентарный) номер здания, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов

<1 (1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в

собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные   на   нем

объекты недвижимости не являются предметом залога, в   споре   и под

запрещением (арестом) не состоят

Ответственность за  достоверность  представленных   сведений   несет

заявитель.

Заявитель:__________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

                         Ф.И.О. физического лица)

"___" __________ 20___ г.                              _____________

         МП                                                (подпись)