Приложение N 15. Заявление о перераспределении земельных участков, находящихся в собственности Калининградской области, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение N 15
к приказу Агентства по имуществу
Калининградской области
от 25 марта 2015 N 287-пр

Заявление
о перераспределении земельных участков, находящихся в собственности Калининградской области, и земельных участков, находящихся в частной собственности

                                            В Агентство по имуществу

                                            Калининградской  области

От__________________________________________________________________

             (для юридических лиц - полное наименование,

        организационно-правовая форма (в соответствии с Уставом);

_________________________________________________(далее - заявитель)

   для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

ОГРН________________________________________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес:_______________________________________

ИНН ____________________________СНИЛС_______________________________

Телефон: ____________________________факс:__________________________

Электронная почта:__________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц)__________________________________

Документ, подтверждающий действие полномочий________________________

                                                (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                   (протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________

                         (срок действия полномочий)

Прошу перераспределить земельный участок  (участки),  с  кадастровым

номером (номерами)__________________________________________________

____________________________________________________________площадью

____________кв. м,    находящийся    (находящиеся)в    собственности

____________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное наименование,

____________________________________________________________________

             для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

и земельный участок (участки) с кадастровым номером (номерами)______

____________________________________________________________площадью

_____________кв. м,   находящийся    (находящиеся)в  государственной

собственности Калининградской области.

К заявлению прилагается схема расположения  земельных   участков  на

кадастровом  плане  территории   (при отсутствии   проекта межевания

территории,  в границах которой   осуществляется   перераспределение

земельных участков).

1. Сведения о земельном участке с кадастровым номером_______________

находящемся в собственности заявителя:

____________________________________________________________________

                 (для юридических лиц - полное наименование,

____________________________________________________________________

                для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________

    (субъект Российской Федерации, город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________

           (улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________

1.3. Реквизиты  документа,   удостоверяющего   право   собственности

заявителя на земельный участок______________________________________

____________________________________________________________________

           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.4. Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного   участка   для

государственных   нужд   в   случае,    если    земельный    участок

предоставляется    взамен   земельного   участка,   изымаемого   для

государственных нужд (при наличии)__________________________________

                      (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Реквизиты  решения об утверждении проекта  межевания территории

(если перераспределение земельных участков планируется осуществить в

соответствии с данным проектом)_____________________________________

                      (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

На момент подачи заявки земельный участок  не   является   предметом

залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоит.

Ответственность   за   достоверность   представленных   сведений   и

документов несет заявитель.

Заявитель:__________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

                           Ф.И.О. физического лица)

"___" __________ 20___ г.                              _____________

         МП                                                (подпись)