Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в собственности калининградской области, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 5
к приказу Агентства но имуществу
Калининградской области
от 25 марта 2015 г. N 287-пр

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в собственности Калининградской области, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

                                            В Агентство по имуществу

                                             Калининградской области

От__________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

             форма (в соответствии с Уставом);

________________________________________________(далее - заявитель).

   для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

ОГРН________________________________________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес:_______________________________________

ИНН ___________________________СНИЛС_______________________________.

Телефон: ___________________________ факс:__________________________

Электронная почта:__________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц)__________________________________

                                          (Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий________________________

                                     (протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________

                     (срок действия полномочий)

Прошу    (сим)    предоставить   на   праве____земельный    участок,

находящийся в государственной собственности Калининградской области,

площадью _______________кв. м, кадастровый номер___________________,

на срок ______________________для___________________________________

(предполагаемое целевое   использование   запрашиваемого  земельного

участка)

Основание предоставления земельного участка  без  проведения  торгов

____________________________________________________________________

1. Сведения о запрашиваемом земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________

       (субъект Российской Федерации, город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________

           (улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________

1.3. Вид  права,   на   котором   используется   земельный   участок

(при наличии)_______________________________________________________

                (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.4. Реквизиты  документа,   удостоверяющего   право,   на   котором

заявитель использует земельный участок (при наличии)________________

____________________________________________________________________

               (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного   участка   для

государственных   нужд    в    случае,    если   земельный   участок

предоставляется    взамен   земельного   участка,   изымаемого   для

государственных нужд (при наличии)__________________________________

                      (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.6. Реквизиты решения об утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории в  случае,   если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом  (при наличии)

____________________________________________________________________

           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.7. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка в случае, если испрашиваемый  земельный   участок

образовывался или его границы   уточнялись   на  основании   данного

решения (при наличии)_______________________________________________

                     (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

На момент подачи заявки  земельный  участок  не  является   предметом

залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоит.

Ответственность   за   достоверность   представленных   сведений   и

документов несет заявитель.

Заявитель:__________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность представителя юридического лица; Ф.И.О.

                                физического лица)

"___" __________ 20___ г.                              _____________

         МП                                                (подпись)