Приложение N 9. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка, находящегося в собственности калининградской области, без предоставления участка и установления сервитута

Приложение N 9
к приказу Агентства по имуществу
Калининградской области
от 25 марта 2015 г. N 287-пр

Заявление
о выдаче разрешения на использование земельного участка, находящегося в собственности Калининградской области, без предоставления участка и установления сервитута

                                            В Агентство по имуществу

                                            Калининградской  области

От__________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,  организационно-правовая

              форма (в соответствии с Уставом);

_________________________________________________(далее - заявитель)

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

ОГРН________________________________________________________________

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый (фактический) адрес:_______________________________________

ИНН_________________________________________________________________

Телефон:____________________ факс:__________________________________

Электронная почта:__________________________________________________

Руководитель (для юридических лиц)__________________________________

                                          (Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий________________________

                                     (протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________

              (срок действия полномочий)

Прошу выдать разрешение   на   использование   земельного   участка,

находящегося   в   государственной   собственности   Калининградской

области, без предоставления  участка   и   установления   сервитута,

площадью _________________кв. м,кадастровый номер (в  случае,   если

планируется использование всего земельного участка или его части)___

_______________________ на срок_____________________________________

цель использования земельного участка_______________________________

____________________________________________________________________

Местоположение земельного участка___________________________________

                                      (субъект Российской Федерации)

____________________________________________________________________

 (город, район, село и т.д., улица, дом либо иные адресные ориентиры)

Заявитель:__________________________________________________________

            (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

                         Ф.И.О. физического лица)

"___" __________ 20___ г.                              _____________

         МП                                              (подпись)