Приложение N 4. Анкета участника отбора

Приложение N 4
к Порядку

Анкета
участника отбора

1.1. Полное наименование ___________________________________________

1.2. Сокращенное наименование ______________________________________

1.3. Юридический адрес _____________________________________________

1.4. Местонахождение офиса

____________________________________________________________________

     (почтовый индекс, страна, область, город, улица, дом, офис)

1.5. Телефон _______________________________________________________

1.6. Телефакс ______________________________________________________

1.7. Адрес электронной почты _______________________________________

1.8. Сведения о государственной регистрации:

Регистрирующий орган _______________________________________________

Регистрационный номер _______________ Дата регистрации _____________

1.9. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________

1.10. Код ОКОНХ ____________________________________________________

1.11. Код ОКПО _____________________________________________________

1.12. Основной вид деятельности ____________________________________

1.13. Собственность:

1.13.1. Российская: ____ процентов, в том числе: государственная ____

процентов,    муниципальная ____ процентов,   частная ____ процентов

1.13.2. Иностранная ____ процентов

1.14. Численность работников ________ чел.

1.15. Банковские реквизиты _________________________________________

1.16. Настоящим сообщаю:

О  наличии  у участника отбора трудовых ресурсов, финансовых средств,

оборудования  и  других  материальных  возможностей, необходимых для

выполнения  договора  на  осуществление  деятельности по перемещению

задержанных  транспортных  средств  на  специализированные   стоянки,

их  хранению  и  возврату;  об  отсутствии  арестов  наложенных   на

имущество  участника  отбора,  об  отсутствии вынесенных в отношении

участника    отбора    государственными    органами    решений     о

приостановлении  деятельности,  об  отсутствии  решения  о признании

участника  отбора  несостоятельным  (банкротом), о том, что участник

отбора не находится в процессе ликвидации, реорганизации.

1.17. Руководитель _________________________________________________

                            (индивидуальный предприниматель)

(фамилия, имя, отчество)

Настоящим  обязуюсь представить по требованию уполномоченного органа

документы, подтверждающие достоверность данных сведений.

Должность         подпись             Фамилия, инициалы

М.П. дата