Приложение N 3. Наградной лист "За заслуги перед городом Пионерский"

Приложение N 3
к решению окружного Совета депутатов
Пионерского городского округа
от 28 апреля 2016 г. N 29

Наградной лист

                                          Пионерский городской округ

                                            медаль "За заслуги перед

                                                 городом Пионерский"

1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой

                       формы и должности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол ________________

4. Дата рождения ___________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

        (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

____________________________________________________________________

6. Образование _____________________________________________________

           (специальность по образованию, наименование учебного

____________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений _

____________________________________________________________________

10. Какими  наградами  Калининградской  области  награжден(а) и даты

награждений ________________________________________________________

11. Домашний адрес _________________________________________________

12. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли __________

Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

13. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших   и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	ухода

Сведения  в  пунктах  1-13  соответствуют  данным  трудовой  книжки.

М.П. _______________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

14. Характеристика  с указанием конкретных заслуг, представляемого к

награждению.

Кандидатура __________________________________________ к награждению

                 (фамилия, инициалы награждаемого)

медалью  "За  заслуги  перед городом Пионерский" рекомендована общим

собранием коллектива организации, ее совета или собранием участников

____________________________________________________________________

                    (наименование организации)

протокол N _______ от "___" _____________ 20 год

____________________________________________________________________

                 (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель  организации  Председательствующий  на  общем  собрании

коллектива организации, ее совета или собрании участников

_________________________________  _________________________________

            (подпись)                         (подпись)

_________________________________  _________________________________

       (фамилия и инициалы)              (фамилия и инициалы)

М.П. 

"___" _____________ 20 год         "___" _____________ 20 год

Глава городского округа

_____________________________________

           (подпись)

_____________________________________

       (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _________________ 20___ год

Заключение постоянной комиссии

____________________________________________________________________

протокол от "___" ___________________ N _____________

Председатель постоянной комиссии

______________________________________ _____________________________

          (фамилия и инициалы)                  (подпись)

"___" _____________ 20 год