Приложение 6. Сертификат о происхождении товара из Особой экономической зоны в Калининградской области

Приложение 6
к Порядку

1. Отправитель (наименование и почтовый адрес)			4. N _________________________________________ Сертификат о происхождении товара из Особой экономической зоны в Калининградской области Для предоставления в __________________________
2. Грузополучатель (наименование и почтовый адрес)
3. Средства транспорта и маршрут следования (насколько известно)			5. Для служебных отметок
6. N п/п	7. Количество мест и вид упаковки	8. Наименование товара, марка, код по ТН ВЭД		9. Вес брутто / нетто, кг	10. Номер и дата счета-фактуры (проформы)
11. Удостоверение Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности			12. Декларация заявителя Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности; что все товары полностью произведены или подвергнуты достаточной переработке в Особой экономической зоне в Калининградской области и что они отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров в соответствии с Федеральным законом "Об Особой экономической зоне в Калининградской области" и иными правовыми актами, относящимися к определению происхождения товаров в Особой экономической зоне в Калининградской области
Подпись Дата Печать			Подпись Дата Печать