Приложение. Заявление о назначении меры социальной поддержки

Приложение
к Положению о комиссии по проведению
конкурсного отбора среди лиц, принятых
в образовательные организации
не на условиях целевого приема, которым
предоставляются меры социальной
поддержки в виде оплаты обучения

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Калининградской области

                                      ______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      проживающего по адресу: ______

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      контактный телефон: __________

                                      дата рождения: _______________

                                      ИНН __________________________

Заявление

Прошу назначить меру социальной поддержки в виде ___________________,

размере _____________________ рублей.

Выплату прошу производить по следующим реквизитам:

Банк получателя

____________________________________________________________________

К/с ________________________________________________________________

Наименование получателя

____________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Р/с ________________________________________________________________

Назначение платежа

____________________________________________________________________

       (номер банковской карты, лицевого счета, иные

         необходимые банку для зачисления реквизиты)

Приложение:

"__" ___________ 20____ г.

____________/ ____________