Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами" (примерный образец)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                       Примерный образец заполнения бланка заявления

                         В комитет муниципального имущества и

                         земельных ресурсов администрации городского

                         округа "Город Калининград"

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами"

Я, Иванов Иван Иванович ,___________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                               заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 00 00 N 000000  код  подразделения 000-000,

____________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г.      ОВД Московского района г. Калининграда,

         (когда выдан)                    (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Дзержинского,10 ______

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11,

действующий(ая) по доверенности от "___"______20___г. ______________

____________________________________________________________________,

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

                      (полностью фамилия, имя, отчество

                     (последнее указывается при наличии))

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу оформить дополнительное соглашение к договору N 005143________

на  передачу  в  аренду   городских  земель  от "13" февраля 2006 г.,

предметом  которого  является  аренда  земельного(ых)  участка(ов) с

кадастровым номером 39:15:000000:576, расположенного(ых)  по  адресу:

г. Калининград,ул. Дзержинского, 10, в связи с

	изменением характеристик арендуемого земельного участка (площади, описания местоположения, вида разрешенного использования и др.)
Х	изменением сторон(ы) (в том числе количества сторон) в договоре
	изменением размера арендной платы (вследствие изменения кадастровой стоимости либо вида разрешенного использования земельного участка)
	необходимостью расторжения договора
	необходимостью изменения условий договора на основании изменений действующего законодательства либо судебного акта
	(указать вносимые изменения)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"

"

20

г. "

" ч "

" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу
	(указать адрес)
Х	выдать при личном обращении

Я,  получатель  муниципальной  услуги, принимаю на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,   вызванной    сбоями    в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или

каналов  электронной  передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь,  что  должным   доказательством   факта   и   даты   при

предоставлении  информации  посредством  электронной  почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах  действий  программного  обеспечения.  Соглашаюсь,  что  на

предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги  адрес  электронной  почты  по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_____________________         ______________________________________

 (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________