Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений и /или разрешения на пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Сельское поселение Дивное" (образец заполнения) (для юридического лица/индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
к административному регламенту

Образец заполнения заявления (для юридического лица/индивидуального предпринимателя)

Главе администрации Балтийского

муниципального района

____________________

от ООО "Ромашка",

место нахождения:

238520, Калининградская область,

п. Дивное, ул. Молодежная, 00

Телефон: 8-911-111-11-11

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений и /или разрешения на пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Сельское поселение Дивное"

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

____________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.

    (последнее - при наличии), для индивидуального предпринимателя

                   Ф.И.О. (последнее - при наличии))

ОГРН ___1103920000000___ ОГРНИП __________ ИНН_____ 390600000000___,

(указывается юридическим лицом)      (указывается индивидуальным

                                         предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

___238520, Калининградская область, п. Дивное, ул. Молодежная, 00 __

в лице __________Иванова Ивана Ивановича____________________________

             (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ___8-911-111-11-11___, действующего (ей) от имени

юридического лица

	без доверенности (указывается лицо-, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
	на основании доверенности ___________б/н от 14.11.2014 г._____________,
Х	(указываются реквизиты доверенности)

прошу  оформить  и  выдать  на  мое  имя порубочный билет на вырубку

(снос), пересадку зеленых насаждений, расположенных по адресу:

_____238520, Калининградская область, п. Дивное, ул. Луговая, 00____

    (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых

                    к вырубке (сносу), пересадке)

______________________строительство жилого дома_____________________

 (цель выдачи порубочного билета  в соответствии с п.п. 2.6, 2.6.1,

                     2.6.2, 2.6.3, 2.6.4, 2.6.5)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в  распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,   участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Разрешение на строительство N XX со сроком действия до XX.XX.XXXX

Сведения,  указанные   в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"02" _12_ 2015_г. "_10_" ч. "_15_" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу ______________________________
		(указать адрес)
Х	выдать при личном обращении ____________________________________________

_____________________ ___________И.И. Иванов___________

 (подпись заявителя)        (фамилия, инициалы)

Вход. N __0000___, дата ___02.12.2015___