Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений и /или разрешения на пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Сельское поселение Дивное" (примерная форма) (для физического лица)

Приложение N 1
к административному регламенту

Примерная форма заявления (для физического лица)

Главе администрации Балтийского

муниципального района

____________________

от ______________,

проживающего по адресу:

_________________

Телефон: ________

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений и /или разрешения на пересадку зеленых насаждений на территории муниципального образования "Сельское поселение Дивное"

Я, ________________________________________________________________,

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии ______ N _______ код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г. ______________________________________,

           (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________, контактный телефон _______________________,

действующий (ая) по доверенности от

"____" __________ 20___ г. _________________________________________

___________________________________________________________________,

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

               (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  оформить  и  выдать  на  мое  имя порубочный билет на вырубку

(снос)  зеленых  насаждений  и /или  разрешения на пересадку зеленых

насаждений, расположенных по адресу:

____________________________________________________________________

   (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых

                  к вырубке (сносу), пересадке)

____________________________________________________________________

 (цель выдачи порубочного билета  в соответствии с п.п. 2.6, 2.6.1,

                   2.6.2, 2.6.3, 2.6.4, 2.6.5)

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,    иных    государственных   органов,     органов   местного

самоуправления,   подведомственных  им  организаций,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  заявления  эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"_____" _______________ 20____ г. "____" ч. "_____" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу ______________________________
		(указать адрес)
	выдать при личном обращении ____________________________________________

_____________________ _______________________________

 (подпись заявителя)        (фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата _____________